Achternaam *
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum (dd-mm-jj) *
Adres en huisnummer
Postcode en Plaatsnaam
Telefoonnummer *
Uw emailadres *
Uitgerekende datum (dd-mm-jj) *
In welke week (week nummer) wil je de pretecho laten maken *
Afspraak maken via

Voorkeur voor een dag *
Voorkeur voor een tijdstip



Bij wie ben je onder controle voor je zwangerschap *



Pretecho met of zonder DVD opname *

Opmerking of verzoek *