| Achternaam * | |
| Voornaam * | |
| Voorletters * | |
| Geboortedatum (dd-mm-jj) * | |
| Adres en huisnummer | |
| Postcode en Plaatsnaam | |
| Telefoonnummer * | |
| Uw emailadres * | |
| Uitgerekende datum (dd-mm-jj) * | |
| In welke week (week nummer) wil je de pretecho laten maken * | |
| Afspraak maken via | |
| Voorkeur voor een dag * | |
| Voorkeur voor een tijdstip | |
| Bij wie ben je onder controle voor je zwangerschap * | |
| Pretecho met of zonder DVD opname * | |
| Opmerking of verzoek * | |
