Achternaam * | |
Voornaam * | |
Voorletters * | |
Geboortedatum (dd-mm-jj) * | |
Adres en huisnummer | |
Postcode en Plaatsnaam | |
Telefoonnummer * | |
Uw emailadres * | |
Uitgerekende datum (dd-mm-jj) * | |
In welke week (week nummer) wil je de pretecho laten maken * | |
Afspraak maken via | |
Voorkeur voor een dag * | |
Voorkeur voor een tijdstip | |
Bij wie ben je onder controle voor je zwangerschap * | |
Pretecho met of zonder DVD opname * | |
Opmerking of verzoek * | |